Diagnoza ADHD i ADD. Pułapki Diagnozy

Zaburzenie hiperkinetyczne z deficytem uwagi (ADHD) to złożony problem neurorozwojowy, który dotyka osoby w każdym wieku. Skuteczne zarządzanie ADHD zaczyna się od trafnej diagnozy. W dzisiejszym świecie, w którym technologia wspiera procesy diagnostyczne, test MOXO zyskuje na popularności jako narzędzie pomocnicze. Jednakże, czy samo badanie MOXO wystarczy, aby postawić wiarygodną diagnozę ADHD? Odpowiedź brzmi: zdecydowanie nie. Pragnę w tym artyjuke wyjaśnić, dlaczego poleganie wyłącznie na teście MOXO jest niewystarczające. Jednocześnie chcę podkreślić kluczową rolę diagnozy różnicowej w procesie diagnozowania ADHD i ADD.

Czym jest Test MOXO i jakie ma ograniczenia

Ale zanim o diagnozie różnicowej, chciałbym przybliżyć trochę informacji o wspomnianym teście MOXO. Jest on komputerowym narzędziem, które mierzy zdolność koncentracji uwagi, impulsywność, nadruchliwość oraz czas reakcji. Jest to narzędzie, który może dostarczyć cennych, obiektywnych danych dotyczących funkcjonowania poznawczego osoby badanej. Niemniej jednak, nawet najbardziej zaawansowane narzędzie ma swoje ograniczenia.

1. Brak kontekstu klinicznego: Test MOXO ocenia wydajność poznawczą w konkretnych warunkach testowych, które nie zawsze odzwierciedlają codzienne wyzwania i realia życia osoby z ADHD/ADD. Nie uwzględnia historii pacjenta, jego doświadczeń życiowych, środowiska rodzinnego, szkolnego/zawodowego, które są kluczowe dla zrozumienia pełnego obrazu funkcjonowania. Nie pokazuje też innych możliwych występujących zaburzeń psychicznych mopgących dawać objawy jak przy ADHD/ADD.
2. Czynniki zakłócające i zmienność wyników: Wiele czynników może wpłynąć na wynik tego testu, w tym poziom stresu, zmęczenie, aktualny stan zdrowia, zażywane leki, a nawet nastrój w dniu badania. Osoba, która zazwyczaj ma trudności z koncentracją, może czasowo poprawić swoją wydajność w warunkach testowych, co zafałszuje wynik. Z drugiej strony, osoba, która jest zestresowana lub zmęczona, może uzyskać wynik poniżej swoich rzeczywistych możliwości. Pora dnia też może mieć wpływ na ostateczny wynik. Warto dodać, że test nie eliminuje zjawiska hiperfokusu, które może w teście dać wynik fałszywie ujemny.
3. Niska specyficzność: Test MOXO, jak każdy test przesiewowy, może dawać wyniki fałszywie pozytywne. Oznacza to, że osoby, które nie mają ADHD, mogą uzyskać wynik wskazujący na ADHD, jeśli mają inne problemy, które wpływają na ich uwagę i impulsywność, takie jak zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia osobowości, PTSD/cPTSD, zaburzenia snu czy problemy z uczeniem się (SRZUS).
4. Brak standaryzacji i norm populacyjnych: Samo narzędzie MOXO nie jest odpowiednio zwalidowane i standaryzowane dla różnych grup wiekowych i populacji. Interpretacja wyników testu bez odpowiednich norm może prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych. Nie jest też od odporny kulturowo.
5. Ryzyko nadużywania i uproszczenia diagnozy: Poleganie wyłącznie na teście MOXO może prowadzić do uproszczenia procesu diagnostycznego i ryzyka nadużywania stawiania diagnozy ADHD. Diagnoza ADHD powinna być oparta na kompleksowej ocenie klinicznej, a nie tylko na wynikach jednego testu.

Diagnoza Różnicowa: klucz do trafnej diagnozy ADHD/ADD

Diagnoza różnicowa jest procesem identyfikowania i wykluczania innych zaburzeń lub stanów, które mogą powodować objawy podobne do ADHD. Jest to kluczowy element kompleksowej oceny klinicznej, który pozwala na postawienie trafnej diagnozy i zaplanowanie skutecznego leczenia. Sama definicja diagnozy różnicowej brzmi miejwięcej tak: to proces identyfikacji i rozróżniania pomiędzy różnymi schorzeniami lub zaburzeniami, które mogą prezentować podobne objawy lub symptomy. Jest to kluczowy element w medycynie i psychologii, mający na celu ustalenie najbardziej prawdopodobnej przyczyny problemów zdrowotnych pacjenta poprzez systematyczne wykluczanie innych potencjalnych przyczyn.

Dlaczego diagnoza różnicowa jest tak ważna?

1. Wykluczenie innych zaburzeń: Wiele zaburzeń psychicznych i medycznych może powodować objawy podobne do ADHD/ADD, takie jak trudności z koncentracją, impulsywność i nadruchliwość. Diagnoza różnicowa pozwala na wykluczenie tych zaburzeń i zidentyfikowanie prawdziwej przyczyny objawów pacjenta. Przykładowo, trudności z koncentracją mogą być spowodowane depresją, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami snu, problemami z tarczycą, niedoborami witamin lub innymi schorzeniami medycznymi. Impulsywność może być objawem zaburzeń osobowości, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub innych problemów psychicznych (np. PTSD). Nadruchliwość może być spowodowana zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami snu lub innymi schorzeniami medycznymi, czynniki środowiskowe i psychospołeczne (brak aktywności fizycznej, przemoc, stresujące środowisko pracy itp.).
2. Unikanie błędnych diagnoz: Diagnoza różnicowa pomaga uniknąć błędnych diagnoz ADHD i niepotrzebnego leczenia farmakologicznego. Stosowanie leków na ADHD u osób, które nie mają ADHD, może być szkodliwe i prowadzić do poważnych skutków ubocznych.
3. Planowanie skutecznego leczenia: Diagnoza różnicowa dodatkowo pozwala na zaplanowanie odpowiedniego i skutecznego leczenia, które jest skierowane na konkretne zaburzenie lub stan, który powoduje objawy pacjenta. Leczenie objawów ADHD różni się od leczenia depresji, zaburzeń lękowych czy innych problemów psychicznych.

Trudności w diagnozowaniu ADHD i ADD

Diagnozowanie ADHD, a w szczególności ADD (zaburzenia koncentracji uwagi bez nadruchliwości, obecnie klasyfikowanego jako ADHD z przewagą zaburzeń uwagi), wiąże się z szeregiem wyzwań, które wymagają od klinicystów dużej wiedzy, doświadczenia i wrażliwości.

1. Subtelność objawów ADD: ADD, czyli ADHD z przewagą zaburzeń uwagi, często pozostaje niezauważone, ponieważ brakuje w nim wyraźnych objawów nadruchliwości i impulsywności, które są bardziej widoczne w klasycznym ADHD. Osoby z ADD mogą być postrzegane jako „marzycielskie”, „leniwe” lub „niezorganizowane”, a ich trudności z koncentracją i organizacją są często przypisywane brakowi motywacji lub inteligencji.
2. Współwystępowanie z innymi zaburzeniami: ADHD często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia uczenia się, zaburzenia ze spektrum autyzmu, zaburzenia opozycyjno-buntownicze i inne. Współwystępowanie tych zaburzeń może maskować objawy ADHD i utrudniać postawienie trafnej diagnozy.
3. Zmienność objawów w zależności od wieku i kontekstu: Objawy ADHD mogą zmieniać się w zależności od wieku, płci i kontekstu sytuacyjnego. U dzieci objawy nadruchliwości i impulsywności są często bardziej widoczne, podczas gdy u dorosłych dominują problemy z koncentracją, organizacją i planowaniem. U dziewcząt i kobiet ADHD często objawia się w inny sposób niż u chłopców i mężczyzn, co może prowadzić do niedodiagnozowania.
4. Subiektywność kryteriów diagnostycznych: Kryteria diagnostyczne ADHD, zawarte w DSM-5, są oparte na subiektywnych ocenach zachowania i funkcjonowania osoby badanej. Interpretacja tych kryteriów może być różna w zależności od klinicysty, co prowadzi do różnic w diagnozie.
5. Brak obiektywnych biomarkerów: Obecnie nie istnieją obiektywne biomarkery, które mogłyby potwierdzić diagnozę ADHD. Diagnoza ADHD opiera się wyłącznie na ocenie klinicznej, wywiadzie i obserwacji zachowania.

Rola specjalistów w procesie diagnostycznym oraz
ograniczenia stosowania narzędzi psychologicznych

Proces diagnostyczny ADHD powinien być prowadzony przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzą:

• Psycholog/Neuropsycholog: Specjalista zajmujący się oceną funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego pacjenta za pomocą testów psychologicznych i neuropsychologicznych. Psycholog/neuropsycholog może pomóc w identyfikacji specyficznych trudności pacjenta, takich jak problemy z uwagą, pamięcią, funkcjami wykonawczymi, uczeniem się i funkcjonowaniem społecznym. Taki specjalista przede wszystkim ukończył odpowiednie studia kierunkowe, uprawniające go do posługiwania się narzędziamy psychologicznymi.
• Psychiatra: Lekarz specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń psychicznych. Jest on przede wszystkim odpowiedzialny za ocenę stanu psychofizycznego pacjenta, a w szczególności wykluczeniu innych schorzeń medycznych i psychopatologii (np. zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia kontroli impulsów, somatyzacyjne), które mogą powodować objawy podobne do ADHD oraz za ordynowanie leków, jeśli są one wskazane.
• Terapeuta: Specjalista, który prowadzi terapię indywidualną, rodzinną lub grupową, mającą na celu poprawę funkcjonowania pacjenta i jego rodziny. Terapeuta może pomóc pacjentowi w radzeniu sobie z objawami ADHD, rozwijaniu umiejętności społecznych, poprawie samooceny i relacji z innymi. Terapia może mieć charakter krotkoterminowy i być skoncentrowana na psychoedukacji, lub mieć perspektywę długofalową w przypadku gdy objawom ADHD towarzyszą inne choroby psychiczne (niewymagające leczenia szpitalnego – I stopnień referencyjny.).

Psychiatra, choć posiadający rozległą wiedzę na temat zaburzeń psychicznych, nie zawsze ma odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w zakresie przeprowadzania i interpretacji testów psychologicznych i neuropsychologicznych. Testy te wymagają specjalistycznej wiedzy z zakresu psychometrii, statystyki i metodologii badań. Specjaliści z dzieciny psychologii i neuropsychologii ukończyli odpowiednie studia, które co do zasady wyposażyły ich w niezbędną wiedzę i umiejętności do posługiwania się narzędziami psychometrycznymi. Niestety błędy w przeprowadzaniu i interpretacji testów mogą prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych i niewłaściwego leczenia. W konsekwencji obecnie można zauważyć nadrozpoznawalność ADHD.

Dlaczego dawanie pacjentowi do wypełnienia testu DIVA-5-PL nie ma sensu?

DIVA-5-PL (ang. Diagnostic Interview for ADHD in Adults) to ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny przeznaczony do diagnozowania ADHD u dorosłych. Chociaż jest to użyteczne narzędzie, dawanie go pacjentowi do samodzielnego wypełnienia bez udziału wykwalifikowanego klinicysty mija się z celem. Dodatkowo gdy przy diagnozowaniu ADHD stosujemy wyłącznie to narzędzie, opieramy się jedynie na subiektywnej ocenie pacjenta i nie posiadamy obiektywnych danych o funkcjonowaniu poznawczym oraz psychospołecznym. DIVA-5-PL pomija to istotne informacje o historii rozwoju, funkcjonowaniu społecznym i emocjonalnym pacjenta, a także nie uwzględnia współwystępujących zaburzeń psychicznych. Nie możemy więc mówić o diagnozie różnicowej gdyż cały proces jest ograniczony przy poleganiu wyłącznie na DIVA-5. Stosowanie tylko tego testu może prowadzić do błędnych diagnoz i niewłaściwego leczenia. Obecne standardy diagnostyczne wymagają kompleksowej oceny, w tym wywiadu klinicznego, testów psychologicznych i obserwacji zachowania, aby zapewnić trafną diagnozę ADHD.

Jak powinna wyglądać psychologiczna kompleksowa diagnoza ADHD?

Kompleksowa diagnoza ADHD powinna obejmować:

1. Wywiad kliniczny: Szczegółowy wywiad kliniczny z pacjentem i jego rodziną, który obejmuje historię rozwoju, funkcjonowanie społeczne, emocjonalne i szkolne/zawodowe. Wywiad powinien uwzględniać informacje dotyczące objawów ADHD, ich nasilenia, czasu trwania i wpływu na codzienne funkcjonowanie. Ważne jest również zebranie informacji na temat innych problemów psychicznych i medycznych, które mogą współwystępować z ADHD.
2. Ocena psychologiczna: Ocena psychologiczna, która obejmuje testy uwagi, testy inteligencji, testy osobowości i inne testy, które pomagają w ocenie funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego pacjenta. Ocena psychologiczna powinna być przeprowadzona przez doświadczonego psychologa lub neuropsychologa, który specjalizuje się w diagnozowaniu ADHD.
3. Obserwacja zachowania: Obserwacja zachowania pacjenta w różnych sytuacjach, takich jak szkoła, dom i praca. Obserwacja to nic innego niż wywiad z osobami, które towarzyszą w życiu pacjenta ( np. rodzice, nauczyciele, opiekunowie, współpracownicy itp.). Takie osoby mogą być zaproszone do udziału w wywiadzie psychologicznym jeżeli pacjent posiada taką możliwość. Wywiad z rodziną, partnerem lub przyjaciółmi zazwyczaj bywa nieodzownym elementem procesu diagnozowania ADHD. Umożliwia uzyskanie obiektywnej perspektywy na codzienne funkcjonowanie pacjenta, często niedostępnej z autopsji. Bliscy mogą zaoferować unikalny wgląd w zachowania z dzieciństwa, stanowiący kluczowe uzupełnienie pamięci pacjenta, co jest szczególnie istotne, gdyż objawy ADHD manifestują się zazwyczaj już we wczesnych latach życia. Taki wywiad pozwala także ocenić, w jaki sposób ADHD wpływa na relacje interpersonalne, odsłaniając dynamikę, której pacjent może nie być w pełni świadomy, a jednocześnie dostarcza cennych potwierdzeń dla obserwacji klinicznych i wyników testów, czyniąc diagnozę bardziej wiarygodną. Informacje od rodziny lub przyjaciół wzbogacają obraz funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym, ukazując jego trudności z organizacją czy realizacją obowiązków, a także pozwalają zidentyfikować mocne strony i zasoby, które mogą wesprzeć proces terapeutyczny, jak również pomagają w monitorowaniu zmian w zachowaniu, wynikających z leczenia lub innych interwencji, co z kolei sprzyja precyzyjnemu dostosowaniu planu terapeutycznego i ostatecznie wspiera dokładniejszą diagnozę różnicową, eliminując inne możliwe przyczyny obserwowanych objawów.
4. Psychologiczna diagnoza różnicowa (diagnoza nozologiczna): Diagnoza różnicowa, która polega na wykluczeniu innych schorzeń i zaburzeń, które mogą dawać objawy podobne do ADHD. Diagnoza różnicowa powinna być przeprowadzona przez doświadczonego psychologa lub neuropsychologa, który specjalizuje się w diagnozowaniu ADHD.
5. Badanie lekarskie: Badanie lekarskie ma na celu wykluczenie schorzeń medycznych i określonych psychopatologii, które mogą powodować objawy podobne do ADHD. Badanie powinno obejmować ocenę stanu neurologicznego, sercowo-naczyniowego, endokrynologicznego i innych układów, które mogą wpływać na funkcjonowanie poznawcze i zachowanie. Badanie lekarskie powinno być ostatnim etapem procesu diagnostycznego i kończy się postawieniem diagnozy medycznej przy uwzględnieniu opinii psychologicznej.

Na koniec, od autora

Diagnoza ADHD to złożony proces, który wymaga holistycznego podejścia i uwzględnienia różnorodnych aspektów funkcjonowania pacjenta. Poleganie wyłącznie na teście MOXO jest niewystarczające i może prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych. Kluczową rolę w procesie diagnozy odgrywa diagnoza różnicowa, która pozwala na wykluczenie innych schorzeń i zaburzeń, które mogą dawać objawy podobne do ADHD. Kompleksowa diagnoza ADHD powinna być przeprowadzana przez zespół specjalistów, którzy mają odpowiednie uprawnienia jak i doświadczenie kliniczne w tej dziedzinie. Tylko w ten sposób można postawić trafną diagnozę ADHD i zaplanować skuteczne leczenie. Celem przecież jest poprawienie jakość życia pacjenta i jego rodziny a nie szkodzenie mu czy też zarabianie pieniędzy na niewiedzy. Pamiętać też trzeba, że trudności w diagnozowaniu ADHD i ADD wynikają z subtelności objawów, współwystępowania z innymi zaburzeniami, zmienności objawów w zależności od wieku i kontekstu, subiektywności kryteriów diagnostycznych oraz braku obiektywnych biomarkerów. Na koniec pragnę podkreślić, że psychiatra nie powinien posługiwać się narzędziami psychologicznymi samodzielnie, a dawanie pacjentowi do wypełnienia testu DIVA-5-PL nie ma sensu, ponieważ proces diagnostyczny wymaga obiektywnej oceny, kontekstu klinicznego, specjalistycznej wiedzy i na końcu przeprowadzenia diagnozy różnicowej.

---

Bibliografia

• Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (2013). Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Wrocław: Edra Urban & Partner.
• Barkley, R. A. (2015). ADHD w dorosłości: Co wiesz, czego potrzebujesz i dlaczego to ważne. Poznań: Zysk i S-ka.
• Brown, T. E. (2017). ADHD. Zaburzenia uwagi u dzieci i dorosłych. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Ginsberg, Y., Hirvikoski, T., & Lindegaard, K. J. (2014). Diagnostyka ADHD u dorosłych. Psychiatria Polska, 49(3), 433–444.
• Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., et al. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 163(4), 716–723.
• Nadeau, K. J. (2019). Rozproszone umysły. Jak zrozumieć i leczyć ADD u dorosłych. Warszawa: Wydawnictwo CoJaNaTo.
• Ratey, J. J., & Hallowell, E. M. (2010). W świecie ADHD. Poznań: Media Rodzina.
• Rostain, A. L., & Hallowell, E. M. (2015). Zarządzanie ADHD u dorosłych. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Soldatić, S. (2018). Diagnostyka różnicowa ADHD u dzieci i młodzieży. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 18(1), 24–32.